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Hüftimpingement und Rückkehr in den Sport
Zusammenfassung:Das femoroazetabulare Impingement ist die häufigste Pathologie, die bei Sportlern und aktiven Menschen zu Hüftschmerzen führt. Abhängig von der Dauer der Beschwerden finden sich zunehmend korrespondierende Schäden an der Gelenklippe und am Knorpel. Bei nicht-dysplastischen Hüften ist das Impingement die häufigste Ursache für eine Coxarthrose. Ist ein Sportler symptomatisch und ein Impingement nachgewiesen, so ist eine frühzeitige Therapie hinsichtlich der Progression der Schäden vorteilhaft. Neben Techniken zum Erzielen einer optimierten Korrektur der Deformitäten, werden die Möglichkeiten zum Erhalt der Gelenklippe und auch verschiedene Verfahren zur Therapie der Knorpelschäden beschrieben. Bei anhaltenden Beschwerden, ggf. auch nach einem kurzzeitigen konservativen Therapieversuch, besteht die Indikation zur möglichst baldigen Operation. Erfolgt die Arthroskopie früh genug, zeigen diese Verfahren hohe Return-to-Sports-Raten, ein exzellentes klinisches Outcome und niedrige Komplikationsraten.
Summary: Femoroacetabular impingement is the most common pathology leading to hip pain in athletes. Depending on the duration of the symptoms, corresponding damage to the labrum and the articular cartilage becomes increasingly apparent. In non-dysplastic hips, impingement is the most common cause for osteoarthritis of the hip. If an athlete presents sustained complaints and a hip impingement has been proven, early treatment is advantageous in regard to the progression of the corresponding damage. In addition to optimized techniques for the correction of the deformities, options for preserving the labrum and various methods of treating cartilage damage are described. When there are persistent complaints, especially after a short conservative therapeutic attempt, there is an indication for a promt operative treatment. If arthroscopic surgery is performed early enough, these procedures show high return-to-sports rates, an excellent clinical outcome and low complication rates.
Hüftimpingement und Rückkehr in den Sport
Zusammenfassung:Das femoroazetabulare Impingement sollte nicht unterschätzt werden. Es ist die häufigste Pathologie, die bei körperlich aktiven Menschen zu Hüftschmerzen führt; zudem ist es die Hauptursache für die Entstehung einer Coxarthrose. Die Diagnose ist oft verschleppt. So finden sich nicht selten strukturelle v.a. aber funktionelle Defizite. Strukturell handelt es sich um die häufig zu findenden korrespondierenden Schäden an der Gelenklippe und am Knorpel. Funktionell finden sich Störungen der Koordination und Agilität der Hüfte, muskuläre Insuffizienzen und Bewegungslimitierungen. Arthroskopische Verfahren mit einer Korrektur der knöchernen Deformität und der Nutzung diverser Rekonstruktionsmöglichkeiten an der Gelenklippe und am Knorpel bieten die Grundlage für ein gutes klinisches Outcome. Das Ziel unserer Therapiebemühungen, die symptomfreie Alltagsaktivität und die erfolgreiche Rückkehr in den Sport, einschließlich des Hochleistungssports, ist damit aber noch nicht erreicht. Nicht nur die Operation, insbesondere die physiotherapeutische Nachbehandlung ist eine mindestens ebenso anspruchsvolle und v.a. individuelle Prozedur. Hierbei bedarf es eines durchdachten individuellen Rehabilitationsprogrammes, das immer wieder an die erhobenen, jeweils erzielten funktionellen Fähigkeiten des Patienten angepasst werden sollte. Das hier beschriebene Nachbehandlungskonzept basiert zum einen auf unseren Erfahrungen sowie auf der im Wesentlichen angloamerikanischen Literatur. Der beschriebene schrittweise aufbauende Rehabilitationsplan über 4 Phasen soll nur als eine grobe, optionale Orientierung dienen. Dieser Einblick soll helfen, ein gutes Augenmaß für eine adäquate und individuelle Nachbehandlung zu entwickeln.
Summary: Femoroacetabular impingement should not be underestimated. On the one hand, it is the most common pathology that leads to hip pain in physically active people; on the other hand, it is the main cause for the development of hip osteoarthritis. The diagnosis is frequently delayed. Therefore, relevant structural as well as functional deficits are often detected. Structural changes that might be detected are mainly labral tears and cartilage damage. Functional deficits include massive impairment of the coordination and agility of the hip, muscular insufficiencies and a relevant decrease of the range of motion. Arthroscopic surgery, which includes a correction of the bony deformity as well as additional reconstructive procedures of the labrum and the articular cartilage, frequently forms the basis for a good clinical outcome. The goal of our treatment, symptom-free daily life activities and a successful return to sports, including elite sports, is still not reached. Not only the surgery, particularly the postoperative physiotherapeutic treatment is a very demanding and highly individual procedure. Thus, a well-reasoned, individual rehabilitation program, consistently adapted to the patients‘ assessed functional ability, is necessary. The postoperative therapeutic concept described here is based on our experience as well as on the mainly anglo-american literature. The described 4-phase rehabilitation plan is only intended to provide an optional step-by-step orientation. This might be helpful to achieve a good sense for an adequate and individual postoperative rehabilitation program.
Indikationen und Technik einer kombinierten MPFL- und Trochleaplastik
Zusammenfassung:
Bei der Trochleadysplasie weist das femorale Gleitlager eine ungünstige Formund damit eine gestörte Funktion während der Kniebewegung auf. Mit weniger als 3% ist ein solcher Befund in der Normalbevölkerung selten. Hingegen ist diese knöcherne Formstörung bei Patienten mit einer Instabilität der Kniescheibe mit einer Häufigkeit von über 85% ein häufiger Befund. Besteht eine höhergradige knöcherne Formstörung, so sollte sie im Rahmen einer Stabilisierung adressiert werden. Ansonsten zeigen sich, bspw. bei isolierten Verfahren einer Bandrekonstruktion oder einer Bandplastik, nicht nur schlechte klinische Ergebnisse mit anhaltenden Instabilitätsbeschwerden, auch kommt es vergleichsweise früh zu einer Abnutzung sowie zu einer symptomatischen Früharthrose des Kniegelenkes. Bereits bei der Erstluxation der Patella kommt es in über 90% zu Rupturen und im Weiteren zu einer zunehmenden Insuffizienz des medialen patellofemoralen Ligamentes (MPFL). Bereits hierauf basierend, erscheint die MPFL-Rekonstruktion sinnvoll. Darüber hinaus führt eine effektive Korrektur der knöchernen Deformität zu einem nach medial und dorsal verlagerten Gleitweg. Diese Verlagerung der mechanischen Position der Kniescheibe zieht eine weitere Erschlaffung bzw. Insuffizienz des MPFL nach sich. Auch vor diesem Hintergrund ist die MPFL Rekonstruktion als zusätzlicher OP-Schritt während einer Trochleaplastik wesentlich, um zu einem guten klinischen Outcome zu kommen. Hierbei sollte die MPFL-Rekonstruktion im Sinne einer individuell zu dosierenden Bandplastik eine optimale Weichteilbalancierung sicherstellen. In diesem Artikel beschreiben wir unsere empfohlenen Indikationen zu unserer Methode einer balancierten MPFL- und Trochleaplastik. Unsere Follow-up-Ergebnisse zu diesem Verfahren sowie ähnlicher Techniken aus der Literatur erlauben eine Einschätzung des Erfolges einer kombinierten MPFL- und Trochleaplastik.
Summary: In trochlear dysplasia the femoral groove shows an inconvenient shape and a disordered function during knee motion. A frequency of less than 3% within this bony deformity is a frequent finding in patients with recurrent patellar instability. In cases showing a higher grade of deformity, it should be addressed during a stabilization surgery. If, for example, isolated procedures such as a medial patellofemoral ligament (MPFL) repair or reconstruction surgeries are performed, bad clinical outcomes with ongoing instability complaints as well as an early wearing and symptomatic early-onset osteoarthritis of the knee can follow. Following the first patellar dislocation, the MPFL is torn in more than 90% of cases. Based on this fact, an MPFL reconstruction seems reasonable. Moreover, an effective correction of the bony deformity leads to a more medial and dorsal position of the trochlear groove. This shift of the mechanical position of the patella is followed by a further sagging and insufficiency of the MPFL. Considering these circumstances, an additional MPFL reconstruction as a second surgical step is essential to reach a good clinical outcome. The MPFL reconstruction should be performed as an individually adjusted ligament surgery to ensure an optimized soft tissue balancing. In this article, our method of a combined balanced MPFL- and trochleoplasty and our recommended indications for this technique are described. Our Follow-up results to this procedure as well as to similar techniques in the literature may allow an estimation of the success of a combined MPFL- and trochleoplasty.
Die Rolle des Scapula-Notching bei inverser Schulterendoprothese
Zusammenfassung:
Scapula-Notching ist ein häufiger radiologischer Befund nach Implantation einer inversen Schulterendoprothese. Über die klinische Bedeutung ist man sich noch im Unklaren. Die Inzidenz und das Ausmaß des Scapula-Notchings hängen von dem Prothesendesgin und der operativen Technik ab. Implantat-bedingte Faktoren sind Größe, Form und Position der Glenosphäre, die Inklination des humeralen Hals-Schaft-Winkels, das Implantat-Offset und die ursprünglichen nativen Formen der Scapula.
Summary: Scapula notching is a common radiographic finding occurring after reverse total shoulder arthroplasty. The clinical importance of notching is unclear. The incidence and severity of scapula notching is related to prosthetic design and surgical technique. Implant design factors include size, shape, and position of the glenosphere, inclination of the humeral neck-shaft angle, implant offset, and native scapular anatomy.
Hüftimpingement – arthroskopische Möglichkeiten
Zusammenfassung:
Das femoroazetabulare Impingement ist die häufigste Pathologie, die bei körperlich aktiven Menschen zu Hüftschmerzen führt. Bei nicht dysplastischen Hüften ist es mittlerweile als die häufigste Ursache für eine Coxarthrose beschrieben worden. Zudem zeigen sich nahezu regelmäßig korrespondierende Schäden an der Gelenklippe und am Knorpel. Arthroskopische Verfahren zeigen hierfür ein exzellentes klinisches Outcome und niedrige Komplikationsraten. Bei der arthroskopischen Behandlung des femoroazetabulären Impingements wurde die inadäquate Korrektur der anschlagenden knöchernen Deformität als häufigste Ursache für ein schlechtes klinisches Ergebnis und anhaltende Schmerzen beschrieben. Aktuelle Möglichkeiten zur Optimierung der knöchernen Korrektur werden in der vorliegenden Übersichtsarbeit beschrieben. Weitere Möglichkeiten, das klinische Ergebnis zu optimieren, bestehen in der Nutzung weiterer arthroskopischer Therapiemöglichkeiten an der Gelenklippe und dem Knorpel. Ein differenziertes Vorgehen hinsichtlich der Gelenkkapsel kann das Outcome wiederum weiter verbessern.
Hüftarthroskopie, femoroazetabuläres Impingement, Cam, Pincer, Labrumrekonstruktion, Hüftknorpel
von Engelhardt LV, Jerosch J: Hüftimpingement – arthroskopische Möglichkeiten. Behandlung der knöchernen Deformitäten, begleitender Labrum- und Knorpelschäden und der Kapsel. OUP 2019; 8: 378–388 DOI 10.3238/oup.2019.0378–0388
Treatment of the osseous deformities, concomitant labrum- and cartilage damages and the capsule
Summary: Femoroacetabular impingement is the most common pathology leading to groin pain in physically active persons. In the nondysplastic hip it has been recognized as the most common cause for osteoarthritis. Corresponding damages to the labrum and the articular cartilage are noticed frequently. Arthroscopic procedures show an excellent clinical outcome and low complications rates. When treating FAI arthroscopically, an inadequate reshaping of the impinging bony deformity has been described as the most common reason for a poor clinical outcome with ongonig pain. The present review describes current methods to optimize the correction of the bony deformity. Methods for the arthroscopical treatment of the labrum and the cartilage are further possibilities to optimize the clinical results. Finally, a differentiated management of the joint capsule might also be an option to further enhance the outcome.
Keywords: hip arthroscopy, femoroacetabular impingement, cam, pincer, labral reconstruction, hip cartilage
Citation: von Engelhardt LV, Jerosch J: Hip Impingement – arthroscopical options. Treatment of the osseous deformities, concomitant labrum- and cartilage damages and the capsule. OUP 2019; 8: 378–388 DOI 10.3238/oup.2019.0378–0388
Hüftarthoskopie zur Impingementbehandlung bei niedrig- bis mittelgradiger Hüftarthrose
Zusammenfassung:
Das symptomatische Hüftimpingement führt, in welcher Variante auch immer, zu einem fortschreitenden Gelenkverschleiß. Gegenüber den reinen Pincer-Varianten scheinen insbesondere das Cam-Impingement und die kombinierten Formen schnell zu fortschreitenden Gelenkschäden zu führen. Ideal ist somit eine frühzeitige Erkennung und Behandlung dieser scheinbar geringfügigen anatomischen Formveränderungen. Gerade aufgrund des oft schleichenden Krankheitsverlaufs kommt aber ein erheblicher Teil der Patienten mit teilweise fortgeschrittenen Gelenkschäden zu uns. In solchen Fällen ist es oft nicht mehr ganz einfach, die richtigen Behandlungsempfehlungen zu finden. Für eine fundierte Beratung sind neben den exakten bildgebenden Befunden auch die anamnestischen und klinischen Untersuchungsbefunde sowie die Erwartungshaltung des Patienten einzubeziehen. Anhand dieser Befunde kann eine realistische Prognose abgeschätzt werden. Hierbei sollte geklärt werden, inwieweit der Patient bereit ist, eine eingeschränkte Erfolgsaussicht zu akzeptieren.
Summary: All variants of a symptomatic hip impingement lead to progressive degenerative changes of the joint. In contrast to a solitary Pincer deformity, a Cam-type impingement and the combined types appear to rapidly cause progressive joint damage. Thus, an early detection and treatment of these apparently minor anatomical deformities is ideal. However, due to often creeping progression of the disease, a considerable number of patients come to our practice with advanced joint damage. In such cases it is often challenging to find adequate treatment options. To make a sound recommendation, the exact imaging findings, the anamnestic data, the physical examination findings as well as the patient‘s expectations should be included. Based on these findings, a reasonable prognosis can be estimated. Furthermore, it should be determined to what extend the patient might be able to accept a limited chance of satisfactory clinical outcome.
MPFL-Insuffizienz und Trochleadysplasie sollten zusammen korrigiert werden
Zusammenfassung: Bereits bei der Erstluxation der Patella kommt es in über 90% zu Rupturen des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL). Die Rekonstruktion des MPFL alleine bei einer vorliegenden Trochleadysplasie führt in der Hälfte der Fälle zu erneuten Luxationen und zu einem nicht zufriedenstellenden Ergebnis für den Patienten. Beim Vorliegen einer höhergradigen Trochleadysplasie sollte diese deshalb gleichzeitig adressiert werden. Wir führen seit 2010 bei vorliegender Trochleadysplasie und MPFL-Ruptur einen Kombinationseingriff durch. Unsere Technik und Ergebnisse werden im vorliegenden Artikel dargestellt.
Summary: Following the first patellar dislocation, the medial patellofemoral ligament (MPFL) is torn in more than 90% of the cases. However, an isolated MPFL reconstruction in the presence of a severe dysplasia of the trochlea leads to a recurrent patella dislocation in up to 46% of the cases and to a relatively poor clinical outcome. Therefore, a severe dysplasia of the trochlea has to be addressed together with the MPFL reconstruction. Since 2010 we perform a combined procedure, if trochlear dysplasia and MPFL tear are present. We present our technique and results.
Gelenkerhaltende operative Therapiemöglichkeiten bei Arthrose
Zusammenfassung: Gelenkfehlfunktionen (Arthrose) gehören zu den häufigsten orthopädisch-unfallchirurgischen Erkrankungen. Trotz Fortschritten in der Endoprothetik in den letzten Jahrzehnten haben auch gelenkerhaltende operative Maßnahmen weiterhin ihren Stellenwert, vor allem bei jüngeren, aktiven Patienten.
Eine generelle, für jeden Patienten zutreffende Therapieempfehlung kann trotz vorhandener Leitlinie nicht gegeben werden. Jeder Fall ist individuell auf die Bedürfnisse und die jeweiligen Umstände des Patienten abzustellen. Weiterhin ist zu beachten, dass auch die einzelnen Gelenke völlig unterschiedliche Funktionen haben und damit unterschiedliche pathophysiologische Besonderheiten aufweisen.
Daher sind sämtliche operativen Möglichkeiten des Gelenkerhalts wie bioregenerativen Therapien, Debridement, Arthrolyse, Osteotomie, aber auch Arthrodesen und Resektionsarthroplastiken in der Indikation im Einzelfall abzuwägen.
Summary: Joint malfunctions (osteoarthritis) are the most common diseases in orthopaedic and trauma surgery. Despite the progress of the arthroplasty in recent decades, also articulated-sustaining surgical measures are important, especially for younger and active patients. A general recommendation for one appropriate therapy for all patients cannot be given, even with existing guidelines. Each case has to be treated individually, according to the needs and circumstances of the patient. Furthermore, joints are completely different in function and thus different pathophysiological particularities have to be considered. Thus all actual surgical therapies have to be considered, as there are bioregenerative therapies, debridement, arthrolysis, and osteotomy.
Therapiemöglichkeiten bei chronischen, degenerativen Knorpelschäden
Zusammenfassung: In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden die derzeitigen Methoden und Erkenntnisse zur operativen Therapie bei chronisch degenerativen Knorpelschäden an Knie, Hüfte und Sprunggelenk dargestellt. Unseres Erachtens ist ein anhaltender Gelenkerhalt hierbei nur erfolgreich, wenn die dem Knorpelschaden zugrunde liegenden Ursachen auch konsequent adressiert werden. Für die Therapie tiefer Knorpelschäden werden neben dem einfachen Debridement auch knochenmarkstimulierende Techniken, osteochondrale Autografts, die autologe Knorpelzelltransplantation sowie Kollagenmatrix-basierte, zellbasierte und zellfreie Knorpelverfahren dargestellt. Die zellfreien Verfahren mit einer Kollagenmatrix vermeiden einen Entnahmedefekt, ermöglichen anstelle von 2 Operationen ein einzeitiges Vorgehen und ermöglichen einen minimal-invasiven Eingriff mittels CO2-Arthrokopie. Nachteile dieser Methode sind insbesondere das Fehlen von Langzeitbeobachtungen, größerer MRT-basierter Verlaufsuntersuchungen sowie größere prospektiv randomisierte Studien.
Summary: The present review describes current methods for a surgical treatment of chronic, degenerative cartilage damage at the knee, hip and ankle joint. We expect that a lasting joint preservation might only be successful when the underlying causes for the cartilage damage are consistently addressed during the procedure. Besides the surgical debridement, bone marrow-stimulating techniques, osteochondral autografting, the autologous chondrocyte transplantation as well as collagen matrix-assisted techniques including cell-based and cell-free methods are described for the treatment of deep cartilage defects. Cell-free techniques for a collagen matrix avoid a donor side defect and the necessity of a second surgery. Moreover, a minimal-invasive procedure by using CO2 arthroscopy is feasible. Disadvantages are that long-term observations, larger MRI monitored follow-up examinations and prospective randomized studies are still lacking for this method.
Schaftfreie anatomische totale Schulterendoprothetik
Zusammenfassung: In dieser Übersichtsarbeit wird die Rekonstruktion der individuellen Gelenkgeometrie nach Versorgung mittels stielfreier, anatomischer Schultertotalendoprothese mit dem TESS-Systm beschrieben. Anhand humeraler, knöcherner Landmarken, die auch im Rahmen arthrotischer Deformierungen typischerweise nicht alteriert sind, wurde das prä- und postoperative Rotationszentrum miteinander verglichen. Darüber hinaus wurden die Veränderungen der Gelenkgeometrie in Relation zum Glenoid, zum Akromion und zum proximalen Humerus selbst ermittelt. In unseren Fallserien scheint das TESS-System eine präzise Rekonstruktion der Gelenkgeometrie zu ermöglichen. Unserer Erfahrung nach korreliert dies mit einem guten klinischen Outcome. Hingegen führen bereits geringe Ungenauigkeiten bei der Kopfresektion zu einer Verschiebung des Rotationszentrums. Insbesondere eine Medialisierung des Rotationszentrums ist hierbei von klinischer Relevanz, weil dies scheinbar regelmäßig zu einem schlechten klinischen Outcome führt. Aus diesem Grund sehen wir die Osteotomie für die humerale Kopfresektion als einen wesentlichen Schritt, um bei der stielfreien Schulterendoprothetik zu einem guten klinischen Outcome zu kommen.
Summary: This review article reports on the reconstruction of the individual joint geometry after stemless, anatomical shoulder arthroplasty with the TESS system. By using humeral bony landmarks, which are typically not altered by osteoarthritic deformities, the premorbid center of rotation was assessed in comparison to the postoperative one. Furthermore, joint geometry changes were assessed in relation to the glenoid, the acromion and the proximal humerus. In our case series, the TESS system seems to provide a precise restoration of the joint geometry. According to our experience, this correlates with a good clinical outcome. In contrast, even slightly inaccurate humeral neck cuts will lead to a shift of the center of rotation. Especially a medialization of the center of rotation is clinically relevant because this frequently leads to a poor clinical outcome. Therefore, we regard a precise osteotomy for the humeral neck cut as a crucial step for ensuring a good clinical outcome in stemless shoulder arthroplasty.
